Aanmelding Woonbegeleiding
Toestemming
Ik bevestig dat ik toestemming heb van de cliënt om deze persoonsgegevens te delen met CAW De Kempen.
⚠️ Vink de bovenstaande box aan om verder te gaan.
1. Informatie Aanmelder (Verwijzer)
Organisatie
Dit veld is verplicht.
Contactpersoon
Telefoon
Vul een geldig telefoonnummer in.
E-mail
Vul een geldig e-mailadres in.
Ik bevestig dat cliënt akkoord gaat met deze aanmelding.
2. Informatie Cliënt
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Telefoon Cliënt
Straat en nummer
Gemeente
E-mail Cliënt
Burgerlijke Staat
Maak een keuze...
Ongehuwd
Gehuwd
Wettelijk Samenwonend
Gescheiden
Weduwnaar/weduwe
Cliëntsysteem
Maak een keuze...
Alleenstaand
Koppel
Alleenstaand met kinderen
Koppel met kinderen
Aantal kinderen
Noteer hier de gegevens van de kinderen.
3. Hulpverlening
Vink aan indien de inhoud van woonbegeleiding reeds door uw dienst werd besproken met de cliënt.
Contactinfo huisarts
Zijn er andere hulpverleners actief betrokken?
Bij welke andere diensten werd cliënt aangemeld?
Was er vroeger nog andere hulpverlening betrokken?
4. Hulpvraag
Op welke domeinen vraagt cliënt ondersteuning?
Huisvesting
Wonen
Huishoudelijke vaardigheden
Financieel
Inkomen
Schulden
Administratie
Dagbesteding - Werk
Juridisch
Gezondheid
Lichamelijk
Geestelijk
Psychosociaal - Relationeel
Opvoeding kinderen
Cliënt gaat de eerste keer zelfstandig wonen
Geef een korte toelichting?
Duid aan indien er problemen zijn in onderstaande domeinen.
(vermoeden van) een beperking
Verslavingsproblematiek
Psychiatrische problematiek
Hoe uit zich dit?
Wat zijn de krachten van het cliëntsysteem?
Beschrijf het netwerk van cliënt
Verwachtingen
Welke verwachtingen heeft de cliënt?
Welke verwachtingen heeft de verwijzer?
Wat zijn volgens u de noden van de cliënt?
Geef een korte toelichting
Welke stappen werden reeds ondernomen?
Aanmelding verzenden